2011年至2012年，美国密歇根州一家医疗系统经历了一次铜绿假单胞菌呼吸道感染暴发，16名心血管手术患者受累，其中7人感染、9人定植。最初的调查方向指向经食道超声探头，但探头培养为阴性，也没有证据表明所有病例都关联到同一根探头。真正被锁定的源头是超声耦合剂：一瓶已开封和一瓶未开封的凝胶中都培养出了与暴发菌株高度同源的铜绿假单胞菌，说明污染在产品到达医院之前就已经发生。

这个细节值得反复咀嚼。污染不是操作者在分装或取用时“不小心”造成的，而是产品出厂时就已经携带了病原体。FDA随后发出安全警示，明确只有未开封、标签注明无菌的容器中的凝胶才是无菌的。Health Canada更早的建议则直指方向：侵入性操作、新生儿检查、涉及无菌设备或非完好皮肤的操作、以及完整黏膜表面的操作，应使用单次使用、无菌的凝胶。

平创腔道用耦合剂的终端灭菌和单支独立包装，截断的正是这条“产品出厂即污染”的链条。未开封状态下的无菌保证，让产品在到达科室之前不成为病原体的载体；单支单次使用的物理形态，让“一人一用一弃”不依赖操作者的自觉，而是由包装本身强制执行的默认动作。院感暴发的源头有时不在病房，而在更早的地方。源头工厂的职责，是让那个更早的地方不留下隐患。