2025年2月至3月，某三级综合医院ICU检出洋葱伯克霍尔德菌的患者较往年明显增加。医院感染管理科启动调查，环境卫生学采样结果显示：仅超声耦合剂检出该菌，其耐药谱与患者检出菌的耐药谱一致。推断此次事件与非无菌型耦合剂被污染有关，医院紧急更换了符合YY/T 0299-2022要求的耦合剂，此后未再发生聚集感染。

这个案例的关键细节在于，污染不是发生在操作台上，而是产品本身在进入医院时就携带了病原体。非无菌型耦合剂被用于ICU患者的超声检查，微生物通过耦合剂与皮肤或黏膜的接触进入患者体内，暴发链条的起点在采购环节，而不是某个护士的手消动作。YY/T 0299-2022将非无菌型耦合剂的用途严格限定在完好皮肤表面，正是因为黏膜和破损皮肤场景下，介质携带的微生物可以直接越过生理屏障。

平创腔道用耦合剂的终端灭菌和单支独立包装，截断的正是这条“产品出厂即污染”的路径。未开封状态下的无菌保证，让产品在到达科室之前不成为病原体的载体；单支单次使用的物理形态，让“一人一用一弃”不依赖操作者的自觉。ICU暴发事件提示的教训，不是“操作要更小心”，而是耗材的无菌起点如果本身不可靠，后端的操作规范再严密也无法完全兜住。源头工厂的职责，是让那个起点不留下隐患。