虽然消毒耦合剂旨在预防感染，但如果产品本身存在质量问题（如微生物超标、消毒成分失效）或在使用过程中管理不规范，反而可能成为感染源。回顾真实的消毒耦合剂相关感染案例，能够为医疗机构和行业敲响警钟，强调严格管理和选择合格产品的重要性。

消毒耦合剂相关感染真实案例警示：

产品本身污染： 曾有报道，因生产过程控制不严或原料污染，导致耦合剂产品本身带菌，甚至含有致病菌。这些污染的耦合剂在使用过程中直接将病原体引入患者体内，特别是用于腔道超声或介入操作时，引发了血流感染、深部组织感染等严重后果。

使用过程中的二次污染： 大包装耦合剂被多人反复取用、瓶口接触污染源、未及时盖紧瓶盖等，导致产品在使用过程中被微生物污染并滋生。使用这类被污染的耦合剂，同样可能将病原体传播给患者。

未执行一人一用原则： 将用于前一个患者的耦合剂（即使是消毒型，其消毒作用也可能随时间降低或因有机物影响而减弱）或探头在未彻底清洁消毒的情况下用于后一个患者，残留的耦合剂可能携带病原体，成为传播媒介。

误用非医用或过期产品： 使用不具备医用资质的非医用耦合剂，或使用已过期的产品，由于其质量和安全无法保障，微生物污染或成分风险极高，从而引发感染。

这些真实案例表明，即使是看似简单的耦合剂，其质量和使用规范都直接关系到医疗安全。任何环节的疏忽都可能导致严重的医疗事故。选择高品质、合规、具备明确消毒功能的耦合剂，并严格遵循使用规范，是预防这类感染的关键。